1. 门急诊电子病历
门急诊电子病历是在门、急诊医疗活动中，医护人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。
门诊电子病历系统按照《病历书写基本规范》要求，确保病历书写及时、完整、规范。可以集成到医疗机构的门诊医生站系统中，采用结构化结合自由文本的录入模式。
主要内容有：
（1）门、急诊电子病历主要包括初诊电子病历、复诊电子病历、急诊电子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明等。
（2）门、急诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（3）病历记录书写内容包括初诊标识、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
（4）提供所见即所得的医疗记录编辑功能。
1.1 电子病历书写
系统支持设置全院级病历模板，也可根据不同科室、个人设置专科病历模板，对病历的所有编辑支持所见即所得的痕迹保留技术，支持病历的自动质控提醒。
医生通过门急诊电子病历模块能够快速的完成电子病历的录入，系统通过结构化和非结构化数据相结合的方式，通过病历模板、医疗片段等提升医生对病人的门诊电子病历的录入效率。
1.2 结构化模版应用
能够通过病人的症状描述登记智能给予相关病种病历模板推荐，并基于智能知识库，结合结构化病历信息（病人症状、检查检验结果等信息）推荐临床诊断和临床诊疗并自动生成电子病历，大大减轻医生的病历书写工作。
1.3 多文本编辑
可在病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑。
1.4 字符辅助工具
可输入常用字符、特殊字符。
1.5 常用术语词库辅助工具
术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称等。
1.6自动保存功能
在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档。
1.7传染病上报
提供电子传染病报告填写和上报的功能；根据患者诊断自动触发上报录入界面。
1.8死亡医学证明上报
提供电子死亡医学证明填写和上报功能，也提供疾病证明等其他证明材料。
1.9 病历记录双签名功能
由实习医师、试用期医务人员代理书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医生审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。
1.10 诊断编码管理
疾病诊断采用ICD疾病分类编码作字典，可对疾病诊断补充说明。医院可自定义诊断，对应到ICD疾病分类编码。
1.11 门、急诊处方和处置记录
自动从门诊医生工作站中获取加载至病历中，不需重复录入。
1.12就诊信息引用
可从患者本机构及跨机构的诊病记录中引用相关信息，包含个人身份识别的基本信息、急诊预检信息、检查检验信息、处方处置信息、既往病历信息、疾病知识库相关知识文本等。
可在既往史中引用患者既往门诊诊疗有关信息，应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等。
1.13 复诊续写功能
针对复诊患者，可选择初诊病历进行复诊续写；自动引用初诊病历的主诉、现病史、既往史和体格检查等信息。
1.14 复制权限设置
病历指定内容中可复制、粘贴患者既往病历相同信息；禁止复制、张贴非患者本人信息。
1.15门诊预问诊(医患互动)
支持患者挂号后，医生接诊前，通过智能引导式问诊，帮助医生规范、全面的采集患者的症状、体征、病史等信息，从而实现诊疗流程的优化和配置。
1.16 知识库引用
在病历记录中可插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本。
1.17 智能书写引擎
要求提供智能书写引擎，利用了大数据和AI技术，具有自学习的能力，通过不断的自学习，使推荐精度越来越高，即使是专业生僻的医疗词汇也能高效的录入。
能够自学习医生所书写的内容，根据输入上下文环境，及输入频次，智能的预测下一步需要输入的词汇或语句，医生确认预测语句无误后自动补全剩下的词汇或语句。
1.18 智慧推荐引擎
基于用户行为数据分析决策进化的智慧引擎，帮助产品越用越懂用户，在医生录入医嘱场景下，可智能根据用户习惯预测将要开具的药品，减少用户输入成本，提高整体诊疗效率；在数据加载流程，可根据业务流程预载相应数据，提升系统运行速度。
1.19 临床仪表盘
患者仪表盘实现基于患者的疾病情况，将医生最关注的患者临床指标直观地展现，比如肾病患者，医生通常关注尿素氮、肌肝等指标，以往医生通常需要在检验报告中从翻阅才能找到相关检验结果，无法第一时间直观地查看。而患者临床仪表的主要功能，就是将某病种医生所关注的指标，通过可视化的定制，直观、清晰地展示给临床医生。能同时兼容PC端与移动端，为疾病诊治提供精准化的仪表盘指标。
1.20 患者标识
患者标识，即在临床活动中关于患者的相关关键指标，如特殊生命体征，特殊治疗手段等，医护人员需要重点关注患者的关键指标。传统的信息处理技术效率低下，无法直观、及时地呈现相关信息。基于大数据流处理技术，实现了对患者临床信息的实时预处理，在数据的流转过程中，对数据进行加工处理，大大提高患者标识的处理效率，实现了快速、精准地为医护人员提供患者的临床信息，以提高工作效率及保障医疗质量。
1.21病历编辑器
病历编辑器支持痕迹、批注、上下标等文本处理功能，支持续打，拉线打印、选择打印等多样化打印功能，以及方便的多病历合并浏览。同时内置多种医学表达式以及医学图片实时编辑插入等功能。
1.22 自动检测
在病历书写过程中，对病历的完整性、规范性、合理性进行自动检查和提醒。
1.23 质量评分
结合预先设置的门诊病历质控规则，自动生成病历质量评分和质量报告。针对结构化病历记录项目进行内容合理性检查与提示。
1.24 自动提醒
针对有传染病史、过敏史等患者及疾病诊断为传染病的患者，自动给与提醒和警示。
1.25 病历打印
提供门诊电子病历诊间打印、集中打印、自助打印功能。
1.26 病历导出
支持门诊电子病历导出功能，可导出成Word、PDF、XML格式。
