1  住院医生病历子系统

临床医生工作站是医院医疗信息中心系统的核心模块，它结合医生日常的工作，以医嘱和电子病历为中心全面展开，将医院医疗中心系统的各个组成部分有机的连接起来，是作为临床医疗信息系统事务处理的一个重要标志。而其中全结构化的模板病历信息录入、智能的医嘱处理及知识索引的完善解决，是医院医疗系统得以顺利实施的关键。医生使用此系统可以处理手工业务的大部分事务，也可实时了解病人病情和治疗情况、检验检查数据，还可以参考类似病案进行辅助诊断，从而极大的提高工作效率。同时，系统在避免医生书写病历的疏忽、错误、遗漏等易发生法律纠纷的常见问题上进行了深入研究，能够及时对医生进行必要的提示，大大避免了医疗事故发生的几率。

以患者为中心，完成了患者病历文档的读写、传输、存储和调用，医院医护人员可以方便的查看和调阅这些文档，实现了全院业务流程的通畅和信息资源的共享。

包含内容：按照卫生部及地方卫生主管部门《病历书写规范》的要求，提供完整及规范的电子病历系统，覆盖本院各种医学文档的内容。用于协助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。主要包括：住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术以及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。

1.1 病人管理

医生可以针对我的病人、科室病人、出院病人、随访病人、护理迁入病人和定位病人进行病人管理。

界面内病人显示病人基本信息，包括床号、姓名、病案号、入院时间等显示，并按照床号顺序排序。该病人基本信息可以通过参数配置进行自定义配置显示。

可查看和修改所选择病人或选择病历的属性，医生可查看病人、病历属性，如果病人属性错误，可重新同步病人的基本信息。

如果是病人是我的病人可以把病人添加到我的病人列表下，自动创建病历也会自动添加病人。

1.2 病历管理

电子病历系统模板要求编辑简单，样式展现丰富，完全满足病历表现复杂的特性。同时通过电子病历模板编辑器可以灵活定制结构化模板，根据卫生部标准数据元和数据组进行定义维护，配置灵活简单。

1.3 借阅病历

出院的病人未提交的医生站都可以查看病历，提交到病案系统的医生都无法查看病历，如果医生想参考之前病人病历可通过借阅病历进行借阅历史病历。

如果医生需要参考其他病人的病历，可以申请借阅病历。打开病历借阅申请窗口，查看病历借阅申请状态，对已经提交的病历进行借阅。

1.4 回退病历

越来越多的医院都要求病人出院后7天提交到病案室，但是总会出现病历不完善或者不完整的情况，医院就要求把提交的病历回退到医生站重新完善病历。

医生工作站方便医生与病案室的交互信息，当已提交的病人病历出现问题时，医师可以申请病历回退进行修改，但只能回退当前科室病历、或者有写过病历的病人，其他科室的不可回退。

1.5 病历文本编辑

要求提供符合以下功能说明的产品截图。

对于非结构化病历，新建病历后，可直接对病历进行书写编辑、以复制同份病人病历的数据进行粘贴、撤销、重做操作。并可在病历内容中插入字典、图片、自定义短语、特殊符号、日期时间等，书写完成后点击保存按钮，病历书写完成。

主要功能如下：

1、插入字典

定位好病历位置后，点击插入字典，选择需要的字典项内容，确定后直接显示到病历上。

2、复制到文档

可以通过片段或者病历上的其他内容，复制到病历上，可以进行修改、重做、撤销等操作快速完成病历。

3、插入自定义短语

事先定义好自定义短语后，可在病历上进行插入自定义短语、自动域内容快速获取病人数据，以达到快速书写病历。

4、插入特殊符号

病历书写的时候经常有一些符号不好打，又不知道在哪里，只能是通过快速插入特殊符号完成书写病历。

5、插入日期时间

病历书写的时经常要书写时间，可预先设置好格式后书写病历时直接插入需要的日期格式即可，以达到快速书写病历。

6、图片插入

同时病历上还支持多媒体图片的插入，达到完善病历的描述，并可对图片进行编辑标记图片记录。

1.6 病历结构化编辑

要求提供符合以下功能说明的产品截图。

对于结构化病历，病历中所有的结构化数据都可以作为自动域数据供其它病历直接引用，通过特殊标识完成内容节点的定位，通过特殊控制完成内容节点的编辑。

如果在模板编辑器中设置数据元关联字典，右键即可弹出相应字典。

默认情况下，非只读数据元节点都是未确认节点，都需要用户进行确认，确认后节点标签由橙色变为蓝色，在病历保存时系统自动检索未确认标签，提醒用户，该处需要确认，避免病历内容质量问题。

1.7 审核签名

审核签名功能用于保证病历书写的专业性，下级医生书写病人，可以提交上级医生审核签名。上级医生审核签名后，为保证病历的正确性，该病历不能进行修改。

签名包括本人签名、上级签名、提交审签等菜单进行病历的签名。签名后系统自动显示签名的内容。

1.8 病历打印输出管理

1、病历格式设置

支持自由定制打印格式功能及打印预览功能。所见即所得显示方式同时支持直接打印，书写样式和打印样式一致。

2、病历重打

支持重打，医生可以根据需要打印文档的任意部分，所有的打印提供详尽的打印日志。

3、病历套打

支持套打，医生可以根据需要打印文档的任意部分，所有的打印提供详尽的打印日志。

4、病历续打

支持续打，医生可以根据需要打印文档的任意部分，所有的打印提供详尽的打印日志。

5、隔页打印

支持隔页打印，医生可以根据需要打印文档的任意部分，所有的打印提供详尽的打印日志。

6、打印日志管理

支持重打、套打、续打、隔页打印等功能，且保留详细的打印日志。

7、唯一控制

打印唯一性控制（防止病历伪造）等。

8、病历浏览打印

医生可以对病人病历进行浏览，当需要打印时，可以进行病历打印。病历打印支持重打、套打、续打、隔页打印等功能，且保留详细的打印日志，医生可以根据需要打印文档的任意部分所有的打印提供详尽的打印日志，支持自由定制打印格式功能及打印预览功能。显示方式同时支持直接打印，书写样式和打印样式一致。

1.9 会诊管理

要求提供会诊管理系统著作权登记证书复印件。

由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症，对会诊进行管理。要对某个病人进行会诊。

1、先写会诊单

会诊请求单病历，填写病史、会诊目的，在特请出任意键弹出字典，可自定义选择要特请医生的科室和医师进行会诊。

被邀请会诊的科室或者医生，在会诊界面显示未应答会诊病人，在欢迎界面“今日待办事项”中也有显示，可查看需要会诊的病人。

1.10 报卡管理

为保障传染病和死亡病例网络直报系统与医院信息系统的成功连接，提高报告及时率，改进报告质量，提升工作效率，系统新增了报卡管理功能，分为传染病上报和死亡上报。

在诊断录入界面、菜单的传染病报告，病人列表中传染病报告都可以进行传染病上报。如果该病人在治疗过程总死亡，点死亡上报菜单可以进行死亡上报。

1.11 时间轴

时间轴主要展现病人的病情及病历书写情况，查看病人时间轴曲线内容，可以显示一周的病人情况，包括体温信息和病历书写情况，可以查看体温信息和书写病历的具体病历内容。

1.12 危急值

危急值管理主要基于电子病历系统和检验检查系统的升级改造，检查发现危急值时及时提醒临床医生，质控管理部门可以去管理跟进危急值患者诊疗情况。

1.13 临床知识库

临床知识库是实现医院信息化共享的必要途径，知识库是面向全员临床医生,以疾病诊疗为核心，遵循医生诊断和治疗疾病的客观过程，为医生提供诊疗数据支持，便于医生进行技术共享和技术交流。

1.14 结构化模板管理

1、定制模板

通过电子病历模板编辑器可以灵活定制结构化模板，根据卫生部标准数据元和数据组进行定义维护，配置灵活简单。

可根据专科科室、病种、病历结构要求等定义内容模板。

2、维护配置

主要包括模板属性的维护、科室分发、病历XML结构定义、逻辑校验脚本的定义、结构化数据库配置等。

3、模板设定

可分发模板到相应的科室，可独立配置模板的打印属性，如：可打印的子系统、纸张设定、边距设定等。

4、映射管理

可定义结构化XML样式、模板元素映射的数据库表，根据CDA文档数据标准进行存储。

5、逻辑效验

动态配置模板内容逻辑校验代码。

6、信息节点设置

通过电子病历模板编辑器可以灵活定制结构化模板，根据卫生部标准数据元和数据组进行定义信息节点。

1.15 片段管理

片断管理是医生对常用病历片段进行维护的功能，主要用于医生书写病历时快速便捷的使用已经编辑过的文本内容。

主要功能如下：

1、片段的增删改

新建片断类别、新建个人片断、删除片断、导入片断、导出片断。

2、使用片段

复制片段可以将复制到系统剪贴板；复制到文档可以将片段复制到病历已经定位到的地方。

3、片断排序

对已经存在的片段进行排序，将常用的是放置上面。

1.16 自动域

自动域是自动获取数据的一项功能，在书写病历时，为了方便医生书写病历，对于一些固定的信息，使用自动域来获取，能方便快速的完成对病历的书写。

主要功能如下：

1、获取病人的基本信息

程序自动能从表里面获取病人的基本信息与住院信息，无需进行配置。

2、获取病历上的内容

通过病历上配置的属性，可以在同一个病人的病历上进行内容获取。

3、获取第三方的信息

通过语句的书写配置，能获取到第三方的信息。

1.17 自定义短语

自定义短语包括用户短语、科室短语、全院短语，是医生书写病历的时候通过快捷键引用到病历上，方便医生书写病历的内容。

主要功能如下：

1、维护自定义短语

包括自定义短语的插入、修改、删除。

2、使用自定义短语

在书写病历的过程中通过ctrl+l快捷键的形式引用短语到病历上。

1.18系统字典

字典指的是在模板编辑器上添加的字典，用于结构化电子病历使用的，包括用户、科室、icd、手术字典等信息。

主要功能如下：

1、字典的维护

病历书写使用到的选择字段在模版编辑器可进行增删改查的维护。

2、字典的同步

当然维护好字段后，需要对工具-选项里对字典进行同步才能使用。

3、字典的引用

在书写病历时，对于结构化的信息节点，可以通过快捷功能来引用。

1.19 系统工具

系统工具包括切换用户、锁定工作站、修改用户密码、发送消息、升级客户端、打开欢迎界面、用于同步字典、切换用户、修改密码、锁定医生站、关于电子病历版本介绍，系统提示与消息盒子等功能。

1.20 系统消息

用于查看普通消息、病历整改消息，处方点评消息、历史检验危急值消息、纸质病历归还消息、电子病历系统消息、会诊病人消息、病案质控等消息。

主要功能如下：

1、消息发送

通过消息发送按钮可以实现用户之间的发送消息。

2、消息提示

当消息发送过来后，客户端右下角会弹出消息提示，消息会记录到消息盒子上，可以通过时间去检索历史消息。

3、消息查看

通过消息盒子，可以查看到历史的消息记录。

1.21 既往史管理

自动记录病人书写过的既往疾病诊断、手术史、用药史、门诊诊疗史、药物过敏史、药物不良反应史等信息，医生可以通过既往史管理查看以前书写过的病历信息，并且可以在既往史管理界面进行添加，删除，与查看。

主要功能如下：

1、既往史管理查看

通过患者既往史诊断信息管理界面对该病人的历史病历信息进行查看。

2、既往史增删查

通过患者既往史诊断信息管理界面对该病人的既往史进行删除与添加。

1.22 内容质控、

内容质控是指病历通过脚本的方式对内容进行控制规范病历的完整性，控制的内容会在保存的时候进行判断提示，并且可以设置书写不规范是否能保存与是否能够打印与提交病案室。

1.23 科室质控

科室质控是由科室质控员选择性的对本科室医生书写的病历进行质控评分，反馈给医生让医生进行修改，最后成汇总表。

1.24 病历保密功能

用户可以对病人的病历进行保密，保密后该病人的病历只有本人能查看，其他人无法看到该病人。

1.25 智能数据检索

基于大数据全文检索技术，对病历内容分词索引，实现病历关键字的快速匹配查询，支持多种复合条件关联查询，提升医生临床、科研工作效率。

1.26 病历离线恢复

在突然断网、关机等异常情况下病历无法及时保存，通过特殊技术处理，在能正常使用时，再次打开可恢复之前未及时保存的病历内容。节省再次病历书写的时间，使病历保持连续性、完整性。

1.27 医生护士共写病历

特殊需医生护士共同完成的病历，通过模板控制，由医护共同书写，权限书写上下级独立，书写修改痕迹独立等。解决了医护人员对于病历书写权限无法独立控制的状况。使整体病历更具灵活性、专业性及适应性。