事故的原因：
1.場地勘探的時候沒有去考察甲烷位置的地址，沒有細節的SI和 GI
2 建造設計的時候很粗心，沒有仔細的考慮（甲烷或者一些stress relief ），這些用來保障工人安全的措施
3.沒有很好的建造，因爲建造的時候沒有合適的安全檢查以及沒有gas檢測系統
4.
日常的維護（敷衍的）:工人不熟練
以及安全措施做得不到位，（沒有在核心地方張貼警示通知）
第二個太空飛船案例：
第一方面：管理不到位，安全監管部門工作得沒有效果，人員複雜但是管理紊亂，監管工作不清晰
第二方面：
設計不到位，沒有全面的考慮可能存在的問題。沒有全面在設計的時候分配好人力資源
第三方面：
風險預警系統沒做好，應該充分考慮暴露出的問題，并且逼迫改變和做出預防措施。
有的操作人員回避了這個問題
第四方面：
中止系統出了問題（不夠系統，不夠科學）：
1.出了問題應該停止發射（沒有察覺到最重要的問題），以及基於之前的時間進行發射討論(討論不是很有説服力，在電話裏的)
第三個案例：
1. 沒有正確的處理水流問題
2. 沒有采用最新的GI方法減小水流的問題
3. DSD沒有激勵承包人用最新的技術進行建造
4.日常監測預警沒做好，
對一些異常沒有提出預警
第五個案例：
1. 人員沒有培訓得很好，船長違反規定，往反方向溜了
2. 瞭望台的船員沒有履行他們的職責，兩個船長也沒有保持合適的瞭望
3. 兩個船長都很少使用雷達，Mr zhou 不知道如何使用
4. 兩個船的預警信號都不足
5. 兩個的速度都太快了
6.凳子的放置不科學，沒有計劃的去放置凳子
7. 沒有防水門，船廠沒有注意這個設計
8. 沒有遵守相關部門兒童救生衣的安置，2012年相關部門才嚴格執行
總結：
1.管理不到位（ Hong Kong and Kowloon Ferry Company Limited ） 沒有合適的制定出一些工作指導以及工作表）
Hong Kong Electric Company Limited Lamma 公司，沒有提供培訓，即使他們請求過了。
管理居應該詳細系統的審批（第一次審批沒有發現 防水門的缺失，測繪員沒有檢查螺釘的長度，和凳子的材料）
管理局的規定和强子措施做得不到位
凳子强度的審批也沒有規定
2.執行不到位
Hong Kong Electric Company Limited Lamma 公司，也沒有遵守最少四個船員
這個公司 也沒有執行救生衣的規定（數量，位置）
也沒有將最新的通知傳達給前綫船員
4.知識跟上最新的發展
5.設計也不系統和全面
假設錯了，沒有防水門在bulkhead，也沒有采用0.1的規範，這個公司凳子造成凳子滑落。製圖員也沒有察覺，監督者也沒有察覺
